la Stimolazione Ormonale nella fecondazione assistita - fecondazione assistita fivet icsi fertilità sterilità - dr.ssa AlessandraVucetich

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Tutti i percorsi di procreazione medicalmente assistita (PMA) prevedono come primo fondamentale passaggio la STIMOLAZIONE ORMONALE


In questo modo si controlla e si modifica la funzione ovulatoria con l’obiettivo di renderla ottimale per il ciclo di PMA. Di seguito sono approfonditi gli aspetti più significativi di questo programma di cura


L’UTILIZZO DI QUESTI FARMACI COSTITUISCE DAVVERO UNA CURA?
Non si può, in senso stretto, asserire che questi farmaci costituiscono una cura, infatti il loro utilizzo ha un altro scopo: quello di condurre alla raccolta di un certo numero di ovociti pronti per essere fecondati.
Nel caso delle procedure più semplici, come l’inseminazione intrauterina il trattamento ormonale è utilizzato con dosaggi ridotti e permette di arrivare al giorno dell’inseminazione con la maturazione di due-tre follicoli ovulatori, in questo modo è possibile aumentare le chances di successo tenendo sotto controllo il rischio di insorgenza di una gravidanza con più di due gemelli (gravidanza multifetale)
Nel caso invece della fecondazione in vitro la stimolazione ormonale può essere più accentuata, in questo modo è possibile raccogliere in corso di pick up ovocitario circa 10-12 ovociti pronti per essere fecondati.

PERCHE’ E’ PROPRIO NECESSARIO FARE LA STIMOLAZIONE ORMONALE?
NON SI PUO’ USARE L’OVOCITA "NATURALE"?

Purtroppo il motivo per cui non vale la pena utilizzare l’ovocita naturale è di ordine pratico: nella specie umana la riproduzione avviene con un livello di efficienza molto basso, ciò significa che sono molte le volte in cui l’ovocita ovulato può venire fecondato ma NON portare alla generazione di un buon embrione, adatto ad iniziare la gravidanza. Al momento attuale della conoscenze risulta più conveniente per ottimizzare tempi e costi, tranne in casi particolari (vedi in seguito), far maturare più ovociti contemporaneamente e fecondarli tutti insieme.

QUANTO SONO PERICOLOSI QUESTI FARMACI ORMONALI?

Spesso i pazienti parlano di "bombardamento ormonale" e sono veramente molto preoccupati per il rischio relativo all’uso di questi farmaci. In realtà la situazione è davvero diversa e molto più tranquillizzante.
Per prima cosa questi ormoni sono esattamente quelli prodotti naturalmente dall’ovaio nel corso del ciclo ovulatorio naturale: il primo ormone, l’FSH provvede alla crescita del follicolo, mentre il secondo ormone, l’LH provvede alla maturazione dell’ovocita ed allo scoppio del follicolo ovarico. Nello stesso modo i preparati farmacologici provvedono alla superstimolazione ovarica per il ciclo di PMA.
Questi farmaci possono essere di sintesi, cioè completamente prodotti in laboratorio, oppure ottenuti per via estrattiva dalle urine di donne in menopausa o gravide, in questo caso sono davvero completamente "naturali" e vengono sottoposti a processi di purificazione ormai molto standardizzati. Il grado di sicurezza nell’evitare la trasmissione di malattie batteriche o virali viene universalmente considerato ottimale, il loro utilizzo è quindi completamente sicuro.
Inoltre, l’impiego di questi farmaci è ridotto nel tempo, per un massimo di circa 15 giorni, eventualmente ripetuto per un certo numero di volte nel corso degli anni, questa condizione è lontana dal rischio di tossicità che, come insegnano i principi base della tossicologia, è legata invece alla ripetitività dello stimolo per un tempo prolungato. Aumento di peso, lieve nausea, sbalzi d’umore possono essere ricondotti all’uso dei farmaci  ma anche allo stato di tensione emotiva nel corso del programma di PMA.

IL RISCHIO DI INSORGENZA DI TUMORI
DELL’OVAIO O DEL SENO E’ AUMENTATO?

Tutti gli studi internazionali conclusi negli ultimi anni, che hanno valutato ampie casistiche di pazienti confrontandole fra di loro (studi di metanalisi) non hanno evidenziato alcun significativo aumento nell’insorgenza di questo tipo di tumori. E’ certamente più facile ora, rispetto a qualche decennio fa, rassicurare le pazienti in merito a questo punto, ormai infatti l’utilizzo di questi preparati è abbastanza ampio ed eventuali effetti negativi sarebbero già emersi.

COME VIENE DECISO LO SCHEMA DI STIMOLAZIONE ORMONALE?
In generale esistono degli schemi standardizzati di stimolazione ormonale. Esistono due tipi di programma di stimolazione: il ciclo lungo, che prevede anche l’uso di famaci che bloccano l’insorgenza dell’ovulazione in un momento diverso da quello voluto dal medico ed ha una durata di impiego dei farmaci di circa un mese. Il ciclo corto invece prevede l’utilizzo di famaci dalla comparsa della mestruazione fino al giorno ovulatorio (circa 15 giorni) e sia avvale dell’utilizzo di farmaci più moderni che mantengono un buon controllo del momento ovulatorio senza appesantire troppo il programma di stimolazione ovarica.
La scelta tra i diversi tipi di trattamento è legata alle caratteristiche di ogni paziente con particolare riguardo all’età della donna, al suo quadro ormonale, nonché a particolari esigenze del centro.
Negli ultimi anni, soprattutto con il sopraggiungere di farmaci sempre più efficaci presenti sul mercato, molti specialisti tendono a preferire un programma di stimolazione personalizzato, cosiddetto "tailored".
Da un certo numero di anni ho scelto di programmare la stimolazione ormonale delle pazienti in maniera tailored, (un po’ come un vestito su misura), ciò implica un programma di controlli più attento ma permettere di guadagnare qualche punto in termini di percentuali di successo (pregnancy rate).

COME SI EFFETTUA IL MONITORAGGIO ?
Il monitoraggio prevede una serie di check successivi, a partire dal 5° giorno circa dalla data mestruale, che si ripetono ogni 48 ore. Questo check è doppio: ecografico ed ormonale. Il medico quindi prende nota del numero e delle dimensioni dei follicoli ovarici in crescita e delle caratteristiche dell’endometrio. Il prelievo ormonale valuta la quantità di estrogeni e progesterone presenti nel sangue. L’analisi di questi risultati permette di operare eventuali modifiche nel programma di stimolazione con lo scopo di ottimizzare la raccolta di ovociti maturi e di proteggersi da eventi indesiderati e fortemente delusivi quali l’assenza di ovociti in corso di pick up ovocitario, la non completa maturità o la postmaturità degli ovociti stessi.

QUANTE VOLTE SI PUO’ RIPETERE LA STIMOLAZIONE ORMONALE ?
In realtà non vi è un limite massimo nel numero di stimolazioni ormonali, anche se molti studi evidenziano che se dopo 4-6 volte in cui si raccolgono gli ovociti e si trasferiscono gli embrioni, non si ottiene gravidanza, il tasso di successo di cicli ulteriori non supera il 5%, come se quindi ci fosse qualche causa sconosciuta che non riesce ad essere corretta nemmeno con i programmi di PMA.
Bisogna quindi considerare che tutte le migliori chances vengono giocate nel corso dei primi 3-4 cicli di PMA a patto che tutti i passaggi del percorso, dalla stimolazione ormonale alla manipolazione di ovociti, spermatozoi ed embrioni che avviene in laboratorio mantengano elevati standard di qualità.

PERCHE’ L’ETA’ DELLA DONNA E’ COSI’ IMPORTANTE ?
Bisogna sapere che l’età della donna costituisce il maggiore fattore limitante nei programmi di PMA. Dopo i 30 anni infatti la qualità genetica degli ovociti declina e dopo i 40 anni più della metà degli ovociti che si raccolgono al pick-up non sono idonei a generare embrioni che portano alla nascita di un figlio. Questo limite naturale non può venire modificato dai programmi di PMA che quindi portano ad un tasso di gravidanza di circa il 40% per donne con età inferiore a 40 anni, mentre sopra questo limite il tasso di successo si riduce del 20% e diventa molto scarso dopo i 44 anni.
Di fatto quindi l’andamento dei successi è simile a quello che avviene per i concepimenti naturali, in cui per età della donna più elevate si osserva un tasso di aborto spontaneo maggiore, che supera il 50% dei concepimenti dopo i 40-42 anni di età.


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